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 第三章 胆道疾病 |
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2014年与2015年的人卫版执业医师应试指南的大纲是完全相同的，但是有部分内容小有改动，如下： 胆道疾病-胆管癌的治疗-中段：中段胆管癌：切除肿瘤距非肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管，同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有的淋巴结和结缔组织（肝十二指肠韧带“脉络化”）。  |
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大纲要求 （1）胆囊与肝外胆管的解剖 （2）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 （一）胆囊与肝外胆管的解剖 1.肝管与肝总管：左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。 2.胆总管：长7～9cm，直径0.6～0.8cm。若直径＞lcm，视为病理情况。  |
核心图片 |
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3.胆囊：底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。 |
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4.胆囊管：由胆囊颈延伸而成。 胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。  |
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5.两个重要的知识点 （1）胆囊三角（Calot三角）： 由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区； 胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。  |
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（2）胆囊淋巴结 位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。  |
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6.血管与神经： 胆囊动脉：85%源自肝右动脉。 胆总管血供：来自胃十二指肠动脉、肝总和肝右动脉。 胆囊静脉和肝外胆道静脉：直接汇入门静脉——【前后联系】肝脓肿的感染途径。 神经纤维：来自迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心跳骤停。  |
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（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 乏特（Vater）壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。 壶腹末端开口于十二指肠大乳头。   |
Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。 |
马上总结：胆道系统解剖（TANG） |
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大纲要求 （1）临床表现 （2）诊断 （3）胆囊切除术适应证及手术方式  |
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（一）临床表现 男女之比约为1：3。随年龄增长其性别差异减少。 成年女性，尤以经产妇和服用避孕药者常见。 约20%～40%可终生无症状，称为静止性胆囊结石。 ——只需观察和随诊。 有症状型胆囊结石： 1.典型表现—胆绞痛。见于： 饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩； 睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。  |
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2.胃肠道症状： 进食后，特别是进油腻食物后，上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等。 3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。 解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行——发生本病的重要条件。 很少见。  4.胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质，而致胆囊积液。 积液呈透明无色，称为“白胆汁”。 |
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（二）诊断 病史：反复发作的胆绞痛。 体检：右上腹压痛，可有不同程度右上腹肌紧张，Murphy征（+），肝区叩痛。 确诊：首选B超，准确率达96%。 口服法胆囊造影对诊断和了解胆囊功能有帮助。CT、MRI也可显示结石。  |
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（三）胆囊切除术适应证及手术方式 1.胆囊切除术适应证——以七版教材为准： ①结石直径≥3cm； ②合并需要开腹的手术； ③伴有胆囊息肉直径＞1cm； ④胆囊壁增厚； ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； ⑥儿童； ⑦合并糖尿病； ⑧有心肺功能障碍； ⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员； ⑩发现胆囊结石10年以上。 |
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胆囊切除术适应证高效记忆——3-2-3-2（TANG） ①结石直径≥3cm； ②伴有胆囊息肉直径＞1cm； ③发现胆囊结石10年以上； ④胆囊壁增厚； ⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊； ⑥合并需要开腹的手术； ⑦合并糖尿病； ⑧有心肺功能障碍； ⑨儿童； ⑩边远或交通不发达地区、野外工作人员。 |
2.手术方式：首选腹腔镜胆囊切除。   |
